您的当前位置：上海市公共场所卫生许可证申请书
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填表日期 年 月 日
上海市卫生局制
申请人须知
申请人须提供下列资料：
1. 法定代表人、业主或负责人资格及身份证明；
2. 委托书及受委托人身份证明（委托他人办理时需提供）；
3. 企业名称预先核准通知书或个体户名称预先查询单；
4. 房产证及（或）房屋租赁合同；
5. 建筑设计的卫生审核资料或经营场所的地形图、平面图及卫生防护设施图；
6. 主要设备和设施的材料；
7. 实行告知承诺的公共场所应提供《公共场所卫生许可告知承诺书》；
8. 美容、美发、沐浴、足浴等场所应根据需要提供有关部门出具的听证审批文件。
9. 申请人应在取得《卫生许可证》后两个月内提交检测报告、从业人员（包括临时工）的名单和健康合格证。
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人签章:
年 月 日
公共场所经营单位基本情况
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单位（人）名 |
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经营地址 |
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主管部门 |
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经营总面积(m2) |
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经济类型 |
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所属街道（镇） |
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所属社区 |
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经营者类型 |
□法定代表人 □投资者 □经营者 □负责人 □其他（ ） |
姓名 |
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身份证号码 |
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卫 生 负 责 人 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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职工总数 |
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直接为顾客服务 从业人员数 |
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持健康合格证明人数 |
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经 营 范 围 |
（1）宾馆（ ）[（ ）星级]、饭馆（餐厅）（ ）、旅店（ ）、招待所（ ）、 咖啡馆（ ）、酒吧（ ）、茶座（ ） |
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（2）公共浴室（ ）、足浴（ ）、理发店（ ）、美容店（ ） |
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（3）影剧院（ ）、录像厅（室）（ ）、歌舞厅（ ）、音乐厅（ ）、 游艺厅（室）（ ）、棋牌室（ ） |
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（4）体育场（馆）（ ）、游泳场（馆）（ ）、公园（ ） |
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（5）展览馆（ ）、博物馆（ ）、美术馆（ ）、 图书馆（ ） |
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（6）商场（店）（ ）、书店（ ） 集中空调通风系统 □有 □无 |
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（7）候诊室（ ）、候车（船、机）室（ ）、公共交通工具（ ） |
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（8）其他（ ） |
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主 营 |
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备 注 |
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