您的当前位置：沪食证字（ ）第 号
上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书
（适用于保健食品、其他食品生产）
名 称
地 址
电 话
邮 编
上海市食品药品监督管理局制
申请书填写须知
1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（www.shfda.gov.cn）下载使用。
2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。
3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用A4纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。
4、填写本申请书前，请认真阅读《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》等有关法规。本申请书中的生产经营方式和范围及生产经营场所的分类按照《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》的规定。
5、所附资料应按以下要求提供：
（1）申请人名称预先核准的有效证明：包括能证明其名称合法的有关材料。
（2）委托代理人资格证明：包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明。
（3）食品经营活动的场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图：图中应标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等。
（4）生产经营场所性质的有关证明包括如下情形：
①房产权利人从事食品经营活动的，提供房产证书；
②房产承租人从事食品生产经营活动的，提供房产证书和与房产权利人签订的租赁协议；
③新建项目尚未取得产证的，提供规划、建设、房产等主管部门出具的该场所合法使用有关证明；
④属系统房产的，提供该系统出具的证明该场所合法及用途的证明；
⑤属其他性质的，提供街道、乡、镇出具的证明该场所合法及用途的证明；
⑥市食品药品监督管理局规定的其他形式的证明。
注：经营场所的使用应当符合房产证书或者有关证明中载明的用途，或者规划有关要求。
（5）产品原料配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比，食品添加剂品种及用量。
（6）生产、制作工艺流程：包括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖各组分的制备、包装材料的处理、加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）。
（7）产品包装形式（无包装的产品除外）：包括内外包装材料、包装形式和包装规格的说明。
（8）与实际产品内容相符合的标签、说明书标签样张：按规定可以无标签、说明书的产品除外。
（9）生产、制作设备设施：包括生产设备名称、型号及数量。
（10）产品卫生质量标准：有国家、地方标准的可书面说明按有关标准执行，企业标准必须经质量技术监督部门备案。
（11）检验设施：包括检验设施名称、型号及数量。
6、在同一场所内还需申请其他食品经营方式的，应根据申请的内容分别填写相应的申请书。
食品生产经营单位基本情况
|
单 位 名 称 |
|
||||||||||||
|
地 址 |
|
所属街道（乡镇） |
|
||||||||||
|
法定代表人 |
|
负责人 |
|
业主 |
|
||||||||
|
上级主管部门 |
□无 □有（具体名称 ） |
||||||||||||
|
是否为外商或台港澳侨投资企业 |
□是 □否 |
||||||||||||
|
是否申请临时许可证 |
□是 □否（是否为有效期届满申请延续 □是 □否） |
||||||||||||
|
从业人员数 |
（ ）人 |
联系电话 |
|
||||||||||
|
食品卫生管理员 |
负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 |
||||||||||||
|
检验人员 |
负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 |
||||||||||||
|
经营方式 与范围 |
□保健食品 |
生产剂型 |
□固体，□液体，□特殊，□酒类 |
||||||||||
|
□片剂，□胶囊剂（硬），□胶囊剂（软），□丸剂，□颗粒剂，□散剂，□口服液，□糖浆液，□饮料，□益生菌，□其他（ ） |
|||||||||||||
|
净化车间级别 |
□三十万级，□十万级，□其他（ ） |
||||||||||||
|
自行生产：（具体品种）
委托加工：（具体品种）
|
|||||||||||||
|
□其他食品 |
具体品种
|
||||||||||||
食品生产经营场所面积、主要设施
|
编号及名称 |
间数 |
面积(m2) |
编号及名称 |
间数 |
面积(m2) |
||
|
1原辅料常温仓库 |
|
|
13洗衣房 |
|
|
||
|
2原辅料冷库 |
|
|
14检验室 |
|
|
||
|
3成品常温仓库 |
|
|
15更衣室 |
|
|
||
|
4成品冷库 |
|
|
16 |
|
|
||
|
5原料前处理间 |
|
|
17 |
|
|
||
|
6称量配料间 |
|
|
18 |
|
|
||
|
7生产车间 |
|
|
19 |
|
|
||
|
8缓冲间 |
|
|
20 |
|
|
||
|
9洁具清洗间 |
|
|
21 |
|
|
||
|
10洁具存放间 |
|
|
22 |
|
|
||
|
11工器具清洗间 |
|
|
合计 |
一般生产区 |
|
|
|
|
12工器具存放间 |
|
|
净化生产区 |
|
|
||
|
生产经营场所（一般生产区、净化生产区）面积总计 ㎡ |
|||||||
|
主 要 设 备 设 施 |
|
||||||
注：
①各生产经营场所的编号应同时标注在生产经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的生产车间位置应标注7。
②同时包括多项用途的生产经营场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为16的空格内填写“仓库（1+3）”，表示该仓库包括了原辅料常温仓库和成品常温仓库。
= 3 \* GB3 ③填写的面积均为食品经营场所的实际使用面积。
所 附 资 料（请在所提供的资料前的□内打“√”）
□1、申请人名称预先核准的有效证明；
□2、《中华人民共和国外商投资企业批准证书》或《中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书》及经营范围含“筹建××食品卫生许可项目”内容的工商营业执照；
□3、委托代理人资格证明；
□4、食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；
□5、生产经营场所合法使用的有关证明材料；
□6、主要负责人、食品卫生管理员的有效食品安全培训合格证明；
□7、预防性卫生监督审查意见；
□8、保健食品、其他食品生产者应提供：
= 1 \* GB2 ⑴产品原料配方；
= 2 \* GB2 ⑵生产、制作工艺流程；
= 3 \* GB2 ⑶产品包装形式；
= 4 \* GB2 ⑷与实际产品内容相符合的标签、说明书样张；
= 5 \* GB2 ⑸生产、制作设备设施；
= 6 \* GB2 ⑹产品卫生质量标准；
= 7 \* GB2 ⑺检验设施；
= 8 \* GB2 ⑻委托生产产品的委托合同复印件；
= 9 \* GB2 ⑼保健食品生产者还应提供：
①卫生部或国家食品药品监督管理局核发的《保健食品批准证书》；
②稳定性评价报告；
③毒理性安全性评价报告；
④功能学评价报告；
⑤功效成分鉴定报告；
⑥卫生学检验报告；
⑦净化车间空气洁净度评价报告；
= 8 \* GB3 ⑧根据有关规定或产品特性应提供的其他资料。
□9、法律、法规、规章、规范性文件规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料（请注明具体资料名称）。
承诺书
上海市食品药品监督管理局：
本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品卫生的有关法律规定，现向贵局提出上述食品卫生许可证的申请，并作出如下承诺：
本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反食品安全有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）
年 月 日
下载文件
